Dr.Gaensler

Kurz und Prägnant:

Ein Risiko bei der Bearbeitung enger, gekrümmter Wurzelkanäle ist das der Instrumentenfraktur, trotz Verwendung spezieller Nickel-Titaninstrumente und einem entsprechenden, sensiblen Bearbeitungsprotokoll. Oberstes Ziel der Aufbereitung von Wurzelkanälen ist das Vermeiden einer Instrumentenfraktur. Kommt es dennoch dazu, ist es von einigen klinischen, anatomischen Faktoren abhängig, ob das frakturierte Instrument entfernt werden kann, oder ob es belassen werden muss.

Ausführlicher:

Die Weiterentwicklung der maschinellen Feilensysteme, aus dem Material Nickel-Titan, hat dazu geführt, daß Heute sehr viele Wurzelkanäle maschinell instrumentiert werden. Die werblichen Versprechungen der Dentalindustrie,  über die wunderbaren Eigenschaften dieser Feilen, und die oftmals ungenügende Kenntnisse über die Bedingungen für den Einsatz von maschinell arbeitenden Feilen, führen dazu, daß dem zahnärztlichen Behandler Feilen im Kanalverlauf abbrechen können.

An oberster Stelle sollte die Vermeidung von Instrumentenfrakturen stehen !

Instrumentenfrakturprophylaxe:

Aus der Erfahrung der maschinellen Aufbereitung von vielen tausend Wurzelkanälen, seit 1996, und aber auch durch die Kenntnis der anatomischen und individuellen Schwierigkeiten jedes einzelnden Zahnes, der eine Wurzelbehandlung benötigt hat, sieht mein heutiges Instrumentationskonzept - mit einem deutlichen Sicherheitsaspekt zum Vermeiden von Instrumentenfrakturen - folgendermaßen aus:

Wir sollten uns darüber klar sein, daß wir i.d.R. Zähne wurzelbehandeln müssen, die eine entsprechende komplexe Historie haben. Alle Reize wie Karies, Füllung einbringen, erneute Karies, evtl. schon eine Überkronung etc., haben dazu geführt, daß die Pulpa sich häufig in einem degenrativen Prozeß zurück gezogen hat, und durch Kalzifizierung, die einstmal weiten Pulpenhörner oder auch die Kanallumina eingeengt hat.

Sind wir bei einem soclhen Zahn gezwungen, eine Wurzelbehandlung durch zu führen, haben wir häufig schon beim Aufsuchen und Darstellen des Pulpenraumes und dem Aufsuchen der Kanaleingänge Schweirigkeiten, z.B. durch sog. Pulpendentikel, die das einstige Pulpencavum vollständig auskleiden und den Zugang zum Pulpenkammerboden blockieren.

Ebenso kann es in den sehr engen Kanälen sein, daß selbst die feinsten verwendbaren Feilen, wie eine Hedström ISO 8, gerade noch unter Zuhilfenahme von Gleitmitteln wie EDTA, in den Kanaleingang eingebracht werden können.

Es gibt nach meiner fachlichen keine einzige maschinell arbeitende Feile, die in der Lage ist, sofort nach der Trepanation zum Pulpencavum, in die Kanäle einzufahren und dort zu arbeiten, wenn es sich um einen solchen Zahn handelt, der entsprechend enge Kanalquerschnitte hat.

Versucht man die maschinelle Instrumentation dennoch, ohne die entsprechende händische Vorbereitung der ehemals engen Kanäle (Handinstrmentation z.B. Hedströmfeilen in Wiggle-Wiggle-Pulltechnik von 8 er Hed > 10 er Hed > 15 er Hed > 20 er Hed > 25 Hed etc.), ist die Gefahr einer Instrumentenfraktur hoch.

Das händische Vortasten und Fühlen der Kanalverläufe, Kanalweite und möglicher Eng- und Knickstellen, kann ebenfalls nur mit der Handfeile erfahren werden.

Beim Arbeiten mit Handinstrumenten, mache ich nur eine sehr vorsichtige Wiggle-Wiggle-Bewegung der von mir bevorzugten Hedströmfeilen, mit maximal einer Viertelumdrehung. Daher sind Instrumentenfrakturen von handinstrumenten sehr selten in meiner Praxis.

Es werden auch für den Part maschinelle Instrumentation, stets neue Feilen verwendet, so daß hier die Materialermüdung aus vorherigen Behandlungen, schon einmal keine Gefahr darstellt.

Erst wenn die Handinstrumentation z.B. bis zur Masterapikalfile mit einer Weite von 25 abgeschlossen ist, kann mittels des jeweiligen maschinellen Feilensystems (Dr. Gänsler verwendet seit 2001 Pro Taper + Pro Taper next von Maillefer/Dentsply), die entsprechende Feinpräparation der Kanlwände stattfinden.

Weitere wichtige Kriterien zum Vermeiden von Instrumentenfrakturen sind das stetige Arbeiten im einem feuchten Kanalmilieu (Wechsel von Hypochlorit und EDTA), sowie die Verwendung von Drehmomentkontrollierten Motoren, im Idealfall kombiniert mit einer elektrometrischen Längenbestimmung.

Instrumentenfraktur und Instrumentenentfernung:

Jedem zahnärztlichen Behandler, der sich an die Wurzelkanalbehandlung eines Zahnes begibt, kann trotz aller Vorsichtsmaßnahmen und korrekter Arbeitsweise, einmal ein Instrument im Kanalverlauf abbrechen.

Nicht alle Krümmungen oder Knickstellen im apikalen Kanalverlauf, präsentieren sich bei der händischen Vortastung als mögliche Stresspunkte, für die dann eingesetzten maschinellen Feilen.

Ist es zu einer Instrumentenfraktur gekommen, wird diese als erstes genau dokumentiert, sprich um welchen Kanal handelt es sich, welches Instrument ist frakturiert, wie groß ist etwa das Bruchstück, und über das Röntgenbild wird die Lage des Feilenbruchstückes lokalisiert.

Kann das Bruchstück noch optisch lokalisiert, sprich dessen Oberkante gesehen werden ? Auch hier ist das Dentalmikroskop unverzichtbar !

Bruchstücke, die in gekrümmten, gebogenen Wurzelkanälen eingeschraubt zum Liegen gekommen sind, können i.d.R. nicht mehr entfernt werden. Sie werden dann als Kompromiss sozusagen als "Teil der Wurzelfüllung" behandelt, aber mit dem Nachteil, daß vielleicht in diesem Kanal unterhalb des Instrumentenbruchstückes, noch nicht gesäuberte oder auch dicht gefüllte Kanalabschnitte zurück bleiben, die später eine apikale Entzündung auslösen können.

Bei Bruchstücken, deren Oberkante noch in höherer Vergrößerung (ca 12 - 20 fach) gesehen werden kann, kann mittels spezieller Ultaschalltips versucht werden, diese mittels der gezielt auf sie angewendeten Schallenergie zu lockern. Dieses Vorgehen ist nicht ungefährlich, da man zum einen ja nie den wahren Kanalquerschnitt und die Wandstärken der Wurzel weiß, zum anderen kommt es häufig vor, daß die Schallenergie zwar das Bruchstück lockert, dieses aber auch noch tiefer in den Kanal hinein rutschen kann und dann nicht mehr gesehen ist. Auch die Gefahr einer Perforationssetzung ist mit dem ultraschallaktivierten Bearbeiten eines Instrumentenbruchstückes gegeben.

In der Summe ist das Entfernen von frakturierten Instrumenten ein "spekulativer Behandlungsversuch". 

Aus Sicht des endodontischen Sperzialisten ist hierfür eine gewisse instrumentelle Mindestausstattung (Ultraschalltips, elektrometrische Längenmessung etc) sowie ein Dentalmikroskop zwingend notwendig.

Es sollte vor Behandlungsbeginn des Versuchs der Entfernung des Bruchstückes, mit dem Patienten offen und kritisch über den spekulativen Ansatz, die Chancen, Limitationen und die Prognose des Eingriffs, sowie die Kosten gesprochen werden.